STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI IZIN SARANA KESEHATAN

1. REKOMENDASI IZIN UNIT TRANSFUSI DARAH (UTD) KELAS MADYA DAN UNIT TRANSFUSI DARAH (UTD) KELAS PRATAMA

a. Permohonan baru :

1)     Surat permohonan pendirian UTD kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri;

2)    Dokumen kajian pertimbangan persetujuan pendirian UTD yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri;

3)     Dokumen profil UTD yang diusulkan;

4)    Surat pernyataan bersedia mengikuti program pemantapan mutu ekternal;

5)     Dokumen denah bangunan UTD; dan

6)     Dokumen self assessment UTD.

b. Perpanjangan :

1)    Pemohon mengupload persyaratan di OSS;

2)    Dokumen perizinan berusaha UTD yang masih berlaku;

3)    Dokumen profil UTD;

4)    Dokumen self assessment UTD; dan

5)    Surat pernyataan bersedia mengikuti program pemantapan mutu ekternal.

c. Persyaratan Khusus :

1)   Daftar kelengkapan sarana, prasarana, dan peralatan sesuai jenis kelas kemampuan UTD;

2)   Daftar kendaraan UTD;

3)   Daftar SDM;

4)   Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan;

5)   Dokumen perjanjian kerjasama pembuangan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)

1. Notifikasi dalam OSS;

2. Dilakukan Pemeriksaan berkas;

3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas dikembalikan kepada pemohon

   b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan;

4. Tim Penilai Kesesuaian UTD melakukan kunjungan lapangan;

5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan;

6. a. apabila hasil pemeriksaan lapangan belum memenuhi syarat, berkas permohonan dikembalikan kepada pemohon.

    b. apabila hasil pemeriksaan lapangan memenuhi syarat maka diterbitkan rekomendasi izin;

7. Upload rekomendasi dalam system OSS;  dan

8. Petugas melakukan pencatatan terhadap penerbitan sertifikat standar.

Maksimal 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak kunjungan lapangan.

Tidak dipungut biaya

2. SURAT KETERANGAN PERTIMBANGAN PERSETUJUAN MENDIRIKAN KLINIK

1)    Surat permohonan persetujuan mendirikan klinik;

2)    Profil Klinik meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium serta pelayanan yang diberikan;

3)    Fotokopi pendirian badan hukum atau badan usaha, kecuali untuk kepemilikan perorangan;

4)    Fotokopi yang sah sertifikat tanah, atau bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun;

5)    Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, atau dokumen UKL-UPL untuk klinik rawat inap;

6)    Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab klinik atau surat penunjukan penanggung jawab klinik;

7)    Dokumen Self assessment Klinik;

1. Pengajuan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri;

2. Dilakukan Pemeriksaan berkas;

3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas dikembalikan kepada pemohon

    b.  Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan;

4. Tim Penilai Pendirian Klinik melakukan kunjungan lapangan;

5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan;

6. a. apabila hasil pemeriksaan lapangan belum memenuhi syarat, berkas permohonan dikembalikan kepada pemohon.

    b. apabila hasil pemeriksaan lapangan memenuhi syarat maka diterbitkan Surat Keterangan Pertimbangan Persetujan Pendirian Klinik;

 

Maksimal 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak kunjungan lapangan.

Tidak dipungut biaya

3.REKOMENDASI IZIN OPERASIONAL KLINIK

1) Pengajuan permohonan dalam aplikasi OSS;

2) Profil Klinik meliputi pengorganisasian, lokasi, bangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium serta pelayanan yang diberikan;

3) Fotokopi pendirian badan hukum atau badan usaha, kecuali untuk kepemilikan perorangan;

4) Fotokopi yang sah sertifikat tanah, atau bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun;

5) Dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan, atau dokumen UKL-UPL untuk klinik rawat inap;

6) Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab klinik atau surat penunjukan penanggung jawab klinik;

7) Surat keterangan dari Dinas Kesehatan mengenahi pertimbangan persetujuan pendirian klinik (bagi klinik baru);

8) Dokumen Sertifikat Standar usaha klinik yang masih berlaku (bagi perpanjangan izin klinik);

9) Surat pernyatan penggantian badana hukum, nama klinik, kepemilikan modal, jenis klinik, dan/atau alamat klinik, yang ditandatangani pe